教室と時間割を超えた学びに参加してみませんか?

登録の前にご一読ください

このフォームは渋谷区ラーニング・リソースセンターが開催するプログラム・イベントの参加のための登録フォームです。
保護者の方がお子さんと一緒に入力してください。

注意事項

  • お子様ご本人の情報をご記入ください。
  • プログラムに参加できるのは渋谷区在学の小学4年生〜中学3年生です。小学1年生〜小学3年生はプログラムには参加できませんが、公開イベント等の一部イベントへの参加が可能です。
  • プログラム・イベントの参加に費用はかかりません。ただし,内容によっては材料費や通信費等の実費がかかることがあります。
  • プログラム・イベントの開催場所までは,原則、保護者の送迎が必要となります。
  • このフォームで登録する情報は、連絡先等の個人情報だけでなく、子どもの興味関心や学校生活(学習の状況、人間関係等)、日常生活に関する情報が含まれます。個人情報以外の情報はプログラム内容のマッチングを行うために使用されます。
    登録情報の取り扱いについては、登録画面の最後にある「登録情報の取扱等に関する同意事項」を確認いただき、同意の上で登録ください。
  • プログラム・イベントの定員に対して希望者多数の場合には、希望者の興味関心とプログラム内容のマッチングを行い、渋谷区ラーニング・リソースセンターが参加者を決定いたします。

ご登録情報入力

基本情報

生年月日

性別

学校種別

学級種別

主として学ぶ場所

最近3ヶ月の登校頻度について、あてはまるもの1つにチェックを入れてください。

最近3ヶ月で、学校に行きたくないと思ったことがどれくらいありましたか。あてはまるもの1つにチェックを入れてください。

平日に、家で教科の勉強(宿題をふくむ)を1日平均どのくらいしていますか。

塾に通っていますか。

興味のあること、好きなことについて
好きな科目(複数回答可)必須

苦手なこと、困っていることについて
苦手な科目(複数回答可)必須

読み・書き・計算について

以下の項目について、当てはまるもの1つにチェックを入れてください。

自分で読んで読むよりもだれかが読んでくれた方がよくわかる。

すらすらと音読することができない。

テストの問題を読むのに時間がかかり、時間内に終わらないことがある。

文章を書くのに苦労して、黒板をノートに書き写す時間が足りないことがある。

たくさん練習しているのに漢字を正しく書くことができない。

自分の書いた字がきたなくて読めないことがある。

計算が苦手である(時間がかかったり、ミスが多かったりする)

1ケタと1ケタのたし算・ひき算(5+7、9−4など)をするときに指をつかう。

学習スタイルについて

以下の項目について、当てはまるもの1つにチェックを入れてください。

いろいろなことに興味を持っている。

興味があることと興味がないことの差がはっきりしている。

学校の授業の内容がむずかしくてついていけない。

学校の授業の内容が知っていることばかりでつまらない。

学校の授業の内容が何の役に立つかわからない。

他の人といっしょに勉強するより、1人でやりたい。

他の人と話をしたりしながら、いっしょに考えることは役に立つ。

生活について

以下の項目について、当てはまるもの1つにチェックを入れてください。

朝時間どおりに起きられない。

夜、よく眠れない。

ゲームをやめられない。

いつも不安である。

いつもイライラしている。

何に対してもやる気が起きない。

感覚の過敏性はありますか。診断されていない場合でも、普段の様子から回答してください(複数回答可)必須

家でお手伝いをしていますか。

活動する際に配慮が必要なことはありますか。

個人情報の取り扱い等について

本フォームから情報を送信する前に、下記をこー読の上、同意いただける場合は「同意する」にチェックしてください。
保護者の方は登録者(子ども本人)が渋谷区ラーニング・リソースセンターに登録するために、以下の項目にこ同意ください。渋谷区ラーニング・リソースセンターは東京大学先端科学技術研究センタ一人間支援工学分野が運営しております。

  1. 個人情報(氏名・住所・生年月日・メールアドレス等、個人が特定される情報)の取り扱いについて

    登録された個人情報は、渋谷区ラーニング・リソースセンター事務局と渋谷区教育委員会が管理し,プログラム案内・ニュースレター配信に使用いたします。第三者への開示・提供はいたしません。

  2. 今回の登録で取得する個人情報以外の情報の取り扱いについて

    登録された個人情報以外の情報は渋谷区ラーニング・リソースセンター事務局と渋谷区教育委員会が登録者の学習ニーズを把握することを目的として使用します。また、学術利用や啓発活動での利用を目的として、学術誌や報告書等に掲載されることがあります。ただしその場合も、得られた情報は統計的に処理され、個人が特定されることはありません。

  3. アンケートの実施について

    不定期に、渋谷区ラーニング・リソースセンターの登録者向けのアンケートが実施されることがあります。参加は任意です。

上記内容に同意し、渋谷区ラーニング・リソースセンターヘのご登録をいただける場合のみ、以下にチェックしてください。

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同意する必須

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